一、基本資訊
標題：電子病歷的發展現狀和展望
時間：2013
出版源：行知部落
領域分類：電子病歷發展存在的問題
二、研究背景
隨著電子病歷系統的發展，國內電子病歷的發展也存在一定的問題。
三、研究內容
國內電子病歷存在問題及對策 ：
　　1.電子病歷應用的整體環境亟須加強，軟體開發缺少統一的資訊標準。我國電子病歷軟體環境還不是十分成熟，它需要和HIS、LIS、PACS等諸多與臨床資訊有關的系統進行無縫連線，這就涉及到開放介面、資料互讀等問題。缺乏統一的電子病歷資訊標準不僅影響軟體推廣，也難以實現不同醫院、不同平臺系統間資源的共享和與國外同行專家的交流，這將制約電子病歷資訊科技的發展步伐。
　　對策：各級衛生主管部門，院領導以及軟體實施方可以借鑑國外對電子病歷資訊標準的研究方法，讓更多的專家加強資訊標準的研究探討，達成共識，採用標準化的資訊表達模式建立適合我國公認的資訊標準，完善各模板介面、定義統一病歷模板、搭建區域醫療平臺，推動電子病歷健康有序發展。
　　2.電子病歷推廣應用中的缺乏統一的資訊保安機制。電子病歷是技術性的資料資訊，屬於電子資料的一種，在計算機上篡改或刪除較容易，且不留痕跡，其證據效力很難保證。其安全性問題包括三個方面：
　　(1) 保證資訊的原始性、真實性，能達到作為法律依據所要求的安全性水平。充分保證資料訪問和更改的安全問題，主要是防範非法訪問和非法破壞。病歷記錄了患者的病情和整個診療過程，是保密性檔案。要對不同的使用人員授予不同的使用和管理許可權，不允許無許可權的人員閱覽、竊取、篡改電子病歷。
　　(2)資料的儲存安全問題，不僅要能儲存海量資訊而且要求在發生故障後能夠將資料恢復到斷點狀態。而且為了保證病歷的真實性必須對資料庫內資料的更改記錄進行詳細日誌記錄。
　　(3) 保護患者個人隱私權的安全性要求。患者身體和臨床狀況的記錄，是重要的個人隱私。隱私性保護是取得患者及家屬信任和電子病歷發展的關鍵，醫療資訊洩露給患者帶來困擾，如生活中遭受到區別對待、商業資訊騷擾、資訊詐騙等，這一問題也是國外現在所討論的熱點。所以這一機制要覆蓋病人資訊不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的人，同時對一些重要的操作要進行追蹤記錄。
　　對策：從國外實踐來看，美國HIPPA通過建立醫療保健相關行業的一些通過安全概念，明確了公共準則，制定了操作規範[17]。我國也應遵從市場選擇的同時，為電子病歷開發商制定統一的標準，建立一套完善的安全機制，如，應用訪問控制技術，這主要是通過限制使用者對各類資訊資源許可權的管理，來防止越權使用資源的行為，以便各類資料在合法範圍內被實用[18]；密碼技術，同時應證明密碼管理的完善性；建立可以證明電子病歷的證據效力，建立相應的第三方監管制度，具備相應能力的第三方機構[19]等。在建立的安全系統中，通過遵守運用規則並實施有關係統監查等人員管理，組織健全性方面的措施來確保電子病歷的安全性。
　　3.醫療文書記錄僅體現“電子化”形式，應突出軟體指導臨床工作的特點。電子病歷系統不僅是一種電子化形式的檔案記錄，而且是處理醫療資訊的一種基本的、新的方法[20]。目前，國內電子病歷的記錄模板、表格未統一規範，是對臨床工作的一個單純記錄，存在醫護記錄不一致、病情記錄不全、專業內涵不足、參考價值低等缺點。醫護人員過分依賴書寫模板，會出現盲目複製、貼上，忽視患者的個體差異性，不能反映患者個體特點和病情動態變化，更難以體現醫療工作質量和內涵。
　　對策：電子病歷不應只是對工作的記錄，還應以計算機技術為實現手段使其以“服務者”角色提供患者健康資訊，能自動對採集的資訊進行評判，分析患者存在的問題，指導和提示醫護人員觀察患者病情，為患者制定個性化診療計劃等，體現電子病歷的智慧化和科學性特點，更重要的是體現利用計算機幫助和提高醫護人員觀察病情、及時採取有效的診治措施，解決臨床問題的能力。
　　4.軟體的可操作性欠缺，未貼近臨床工作實際。國內很多報道表明醫護人員在應用軟體時不習慣、不能熟練操作、計算機水平參差不齊而影響醫療文書的記錄時間和質量，加之我國設計的軟體差異性太大，給實用增加了難度。
　　對策：軟體設計以可操作性為原則，考慮軟體符合醫療護理文書記錄的流程和介面操作的簡單性、不出現凌亂的螢幕畫面，不一致的設計風格，介面要直觀清晰。在軟體的實用階段做好臨床調研，以易操作掌握為原則，應用後及時反饋資訊進行修改，使軟體切實對醫療工作起到支援作用，只有這樣，才能更好地使電子病歷便於臨床工作的開展、利於科研統一，做到更加合法化、秩序化。
　　5.質量控制問題。因使用不方便和輸入速度慢等問題，導致了部分醫院工作人員的抵制情緒，造成了濫用“複製”功能、輸入超時、記錄有遺漏、常識性錯誤等問題，病歷質量偏低。 　　
對策：應及時建立電子病歷的質量監控體系。電子化的質量監控系統以及醫管部門對電子病歷的層層把關，形成一整套的質量監控網路，避免出現無效、無質量的電子病歷。其中病歷質量的實時質控更能有效地保證了病案的及時性和真實性，真正達到提高病案質量的目的。實踐證明，通過開展電子病歷實時質量監控，是提高病歷質控工作效率，促進病案質量提高的高效方法，對保證醫療質量的持續改進和發展具有舉足輕重的作用。
四、總結
我過電子病歷的發展依然存在諸多的問題，對於這些問題我們可以向國外學習相關經驗，還應該結合國內的實際情況做出相關決策。