受某企業邀請,從我個人角度對國內從事醫保控費的企業及產品情況做一比較,具體內容就不公佈了,把總之部分公佈如下:

醫保智慧控費從2012年提出概念到2018年已走過6年時間，期間經歷了探索、起步、發展、高潮和迴歸理性的過程。由於涉及醫療和醫保，尤其是涉及醫學知識庫建立，需要一定的專業性，導致入門門檻較高，參與公司相對較少，主要分為2大類:
第一類是專業做醫保智慧控費的企業,按照市場佔有率和公司規範分為2個梯隊，第一梯隊以上市公司的控股公司為主，包括中公網（國新健康）、平安醫保（平安養老）和衛寧科技（衛寧軟體+中國人壽），這些公司的優勢在於公司實力雄厚，團隊龐大，市場能力強，目前國內的主要城市都是這些公司的客戶。第二梯隊是非上市公司，以華數康為代表，還包括數聯易康、海南鷹海、深圳循證醫學等，這些公司主要通過地方性特色服務和為商業保險公司提供配套服務來搶佔市場。

第二類是金保工程的核心平臺商，包括東軟、久遠銀海、萬達等企業，能開展醫保智慧稽核系統開發的核心平臺商基本上都是上市公司。由於醫保控費不是核心平臺商的核心業務，所以在醫保控費方面，這些公司的產品相對一般，甚至藉助其他專業公司產品，如久遠銀海使用平安科技產品，其客戶也主要是自己已有的醫保系統客戶。

從產品角度講，目前醫保智慧稽核系統基本上都是從合理用藥發展起來的，區別主要在於知識庫建立的起源和過程不同，大部分是藉助於國外已有的知識庫做基礎，進行本地化後開啟醫保控費行業的敲門磚，然後在此基礎上進行深化和擴充。知識庫的豐富與完善主要取決於投入的專業人員力量及核心牽頭人的思路，專業公司中上市公司由於資金雄厚，知識庫建設內容及完善度要優於非上市公司。另外知識庫建設思路與建設重點各個公司不同，在規則及演算法處理上也因技術基礎不同差異較大，但是在規則定義上都差不多，相互學習和模仿導致在規則層面上沒有太多差異性。從實際執行效果看，由於基於知識庫和規則是對費用微觀層面的稽核，加上醫保資料與醫療資料的不對等性，導致醫學知識庫稽核效果不如醫保知識庫，再加上醫保局方面的因素，導致異常費用查出率多家公司差異不大。中公網由於佔地較多，上線時間長，所以從審出總額上講非常大，但從比例上講仍然較低，與其他公司沒有明顯差異性。

隨著新醫保局成立，醫保支付方式改革後，單純醫保智慧稽核作用將逐漸降低，醫保控費將轉變為多模式綜合控費體系建立，即巨集觀微觀相結合、醫療服務行為與費用相結合、醫療質量與醫療費用相結合、線上服務與線下服務相結合、醫保與商保相結合等綜合模式，這將徹底改變醫保控費模式，各個醫保控費企業必須順應時代變遷，改變過去單一的控費模式才能生存與發展。